你真的想約我家女兒出門嗎？請先填妥申請表，回寄給我。
本申請表若無附上財力 證明、工作經驗、家族歷史，
以及最近由醫師所開出的診斷報告者，將視為資料不齊全而退件。
我一位朋友，初次跟未來岳父吃飯時拿到的，我想有女兒的將來可能用的到，
還沒結婚的男士們可先做一次自我評量，真是太勁爆了，快把我笑翻了。　　



■姓名：__________________
■出生日期：__________________
■身高：________體重：________智商：________
■學業總平均：________
■身分證號碼：______________________駕照號碼：_______________
■住址（縣市／郵遞區號）：
■_________________________________________________________
■體適能(本欄請由醫生填寫)︰
■(A)5000公尺︰____分____秒　　(B)仰臥起坐︰_________下/分鐘
■(C)伏地挺身︰________下/分鐘　(D)立定跳遠︰_________公分
■(E)引體向前︰________公分　　 (E)100公尺︰______! _____秒
醫生簽名︰_______________
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性能力(本欄請由男醫生填寫)︰
(A)陰莖長度︰________公分　(B)陰莖莫氏硬度︰______
(C)精蟲密度︰__________隻/ml
(D)精蟲活力︰__________%
(E)可連續性交次數(請以自慰代替)︰________次
(F)持久力(測試時擺動頻率為一秒抽動2次)︰_________秒
(G)HIV檢驗︰陽/陰 性
(H)其他性病︰無/有____________
醫生簽名︰______________
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信用卡號碼：______________________到期日期：_______________
信用額度：___________________發卡銀行：____________________
童子軍階級：____________
你是否擁有一男一女的雙親？_____
雙親結婚多久了？_____
父親職業：_________! ________母親職業：____________________
全家年總收入：_______ _________
房屋：________棟
參加集會的情形：_____________________________
出席頻率？____________________
我希望這申請表不會問我的問題是：
初次遇見一名女子，我最先注意的是她的：
你以後想要做什麼？
用50字以內簡述「晚歸」對你的意義。
用50字以內簡述「不要碰我女兒」對你的意義。
用50字以內簡述「禁慾」對你的意義。
你的女兒和老婆及岳母掉到水中，三人都快溺死了，你會先救誰？
親筆簽名：_______________________________________________

備註:
謝謝你對我家女兒有興趣。請容許四到六年的資料處理時間。
若審核通過，我們會書面通知。
不要打電話給我們，我們會打給你。____________________

一個人的生命價值在於他是否善加利用
而非長度